福逢体彩官方网站:打擊欺詐騙取醫?;? 切實保障群眾就醫需求——市醫療保障局就打擊欺詐騙取醫?;鹱ㄏ鈧衛砉ぷ鞔鵂欽呶?/h1>

福建体彩彩票官方网站 www.xifyd.icu 2019-04-04 08:14    來源: 天門日報 【字體:

  醫療保障工作是一項重大民生工程,為切實保障人民群眾就醫需求,進一步加強醫?;鵂喙?,維護醫?;鳶踩?,按照全省打擊欺詐騙取醫?;鹱ㄏ鈧衛砉ぷ魘悠禱嵋橥騁徊渴?,根據國家和省有關精神,目前,我市正在全市范圍內如火如荼地開展打擊欺詐騙取醫?;鹱ㄏ鈧衛砘疃?。近日,記者就此采訪了市醫療保障局黨組書記、局長李碧。

  問:此項工作的目標是什么?

  答:此項工作有國家指令目標、全省目標和全市目標。

  國家指令目標:1.以定點醫療機構、定點零售藥店、醫保經辦機構和參保人員為主要整治對象,集中資源力量,聚焦重點問題,逐一排查定點醫藥機構違規行為,實現對定點醫藥機構督查檢查全覆蓋;2.全面推開智能監控,實現智能監控全覆蓋;3.開展醫?;鵂喙艸閑盤逑到ㄉ枋緣?探索醫保監管誠信體系建設路徑,為全面長效實施基金監管打下堅實基??;4.加強醫?;鵂喙苷咝舛?,提高公眾知曉率,為更大范圍推開奠定基礎。

  全省目標:認真抓好國家審計署對湖北醫?;鶘蠹頻奈侍庹?,嚴厲打擊欺詐騙取醫?;鷂シǚ缸?,突出打擊重點,實現對高發、多發醫?;鵒煊蛭シㄎス嫘形撓辛Υ蚧?,切實維護醫?;鷦誦邪踩?。力爭全省醫?;鷸С黿先ツ曜芴逑陸?,醫保資金違規使用、不良醫療服務行為等違法違規行為得到明顯遏制,醫保領域風氣、服務質量、服務標準得到明顯提升。

  全市目標:聚焦醫療保障領域違法違規和欺詐騙保行為,以協議管理醫藥機構、醫師及參保人員為主要檢查對象,以住院和門診服務、藥店購藥服務為主要檢查內容,加大醫療保障反欺詐工作力度,形成高壓態勢,達到宣傳法規、強化管理、凈化環境、震懾犯罪的目的,保障醫?;鳶踩?。著力健全源頭預防、動態監管、失信懲戒相結合的監督和懲防體系,建立服務機構自律、政府依法監管、社會協同監督、司法聯動懲處的工作體系。

  問:此項工作的重點任務是什么?

  答:主要是結合智能監控、掌上稽核篩查疑點、投訴舉報線索,結合隨機抽樣,對醫?;鶚褂們榭隹辜觳?。針對有舉報線索的案例,開展重點檢查,一追到底。重點任務包括以下幾個方面的內容:

 ?。ㄒ唬┘觳槎ǖ鬩攪蘋梗?41家)

  針對不同監管對象多發、高發的違規行為特點,聚焦重點,分類打擊,對應施策。針對定點醫療機構,進一步按照其服務特點確定監管重點。二級及以上公立醫療機構,重點查處分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費、不合理診療及其他違法違規行為;基層醫療機構,重點查處掛床住院、串換藥品、耗材和診療項目等行為;社會辦醫療機構,重點查處誘導參保人員住院,虛構醫療服務、偽造醫療文書票據、掛床住院、盜刷社??ǖ刃形?。

 ?。ǘ┘觳槎ǖ懔閌垡┑輳?62家)

  重點查處聚斂盜刷社???、誘導參保人員購買化妝品、生活用品等行為。

 ?。ㄈ┘觳榫旎?

  對經辦機構以及承辦基本醫保和大病保險的商?;?,重點查處內審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規辦理醫保待遇、違規支付醫保費用以及內部人員“監守自盜”、“內外勾結”等行為。

 ?。ㄋ模┘觳橐絞安偽H嗽?

  針對醫師,重點查處開大處方、換串項目、過度檢查、過度給藥等行為。針對參保人員,重點查處偽造虛假票據報銷、冒名就醫、使用社??ㄌ紫只蛺茲∫┢?、耗材倒買倒賣等行為。

 ?。ㄎ澹┮獎7銎讀煊?

  重點查處扶貧資金虛假立項、套取挪用資金等行為。

 ?。┥緇峋戎煊?

  重點查處套取、截留、擠占、挪用、私分社會救助資金、物資等行為。

  問:此項工作的步驟安排及主要措施是什么?

  答:此項工作分五個階段:

  第一階段:動員部署階段(3月底前)。制定具體的治理方案,成立工作專班,明確責任分工,公布醫療保障領域欺詐騙保舉報電話,安排專人值守接聽,收集整理問題線索。召開打擊欺詐騙取醫?;鹱ㄏ鈧衛砉ぷ鞫被?,進行動員部署和培訓。

  第二階段:自查自糾階段和開展打擊欺詐騙保宣傳月活動(4月)。全市各醫保定點醫藥機構按照要求,對照專項治理檢查內容,進行全面自查自糾。4月30日前將自查報告報市醫療保障局。

  開展聲勢浩大的打擊欺詐騙保宣傳月活動,集中宣傳醫?;鵂喙芊煞ü嬗胝吖娑?,強化定點醫藥機構和參保人員法制意識,自覺維護醫?;鳶踩?。聯合新聞媒體積極主動曝光已查實的典型欺詐騙保案件,形成震懾作用。同時加強輿論引導和正面宣傳,防止發生負面輿情。

  第三階段:專項治理階段(4-8月)。專項治理領導小組集中力量,實現國家醫保局規定的對醫藥定點機構現場檢查100%覆蓋,對經辦機構、醫生和參保人員常態化檢查。專項治理階段,組織鄉鎮醫保中心人員對門診定點醫療機構進行交叉檢查,組織定點醫療機構和藥店按照問題導向,針對診療手段和臨床路徑不規范、臺賬不完備、監控設備不到位,以及支付行為是否合規、支付費用是否合法等方面,進行對標對表和自查自糾。根據日常監管、智能監控和投訴舉報等線索,重點梳理、集中檢查,不留死角。醫保部門采取現場檢查與非現場檢查、人工檢查與智能監控、事先告知與突擊檢查相結合的檢查方式,全方位開展對定點醫藥機構履行協議情況的檢查稽核。對鎖定的可疑機構和個人,開展深入細致的調查和檢查,查實違規事實。對查實的違法違規案例,根據醫療保障管理有關規定進行處理。對違反醫療保險協議約定的,經辦機構按協議約定進行處理,并對機構主要負責人和違規參保人員進行約談。同時,依法對違法違規行為進行行政處罰。對涉嫌犯罪的,視情形分別移送公安機關或紀委監委處理。確保被檢查單位和個人的合法權益,保證檢查結果真實可靠,按照省醫療保障局組織安排,配合做好交叉檢查,并做好迎接國家、省醫療保障局抽查準備工作。

  第四階段:專業機構復核階段(9月)。聯合會計師事務所、律師事務所、商業保險機構等第三方力量,組成復核小組。對在自查中沒有發現問題的、交叉檢查中發現問題較多的,納入復核程序,逐案核查線索,查實查明問題原因。對復核核實問題較多的,從嚴從重處理。

  第五階段:整頓處理總結階段(11月)。對查實的違法違規案例,根據醫療保障管理有關規定進行處理。梳理各種違規實例,整理醫療保障違規案例,向社會通報,形成宣傳輿論攻勢,對違法犯罪分子形成震懾。認真總結專項治理中的好經驗,好做法,把行動期間形成的有效措施制度化、常態化。

  問:在打擊欺詐騙取醫?;鷂シㄎス嫘形ぷ髦?,舉報線索提供多久后能有反饋和辦理?

  答:醫療保障部門對符合受理范圍的舉報案件,應在接到舉報后15個工作日內提出是否立案調查的意見。對屬于受理范圍的舉報案件,醫療保障部門應當自受理之日起30個工作日內辦理完畢。情況復雜的,經單位負責人批準后,可以延長至3個月內辦結。特別重大案件,經單位集體研究后,可以適當延長,但原則上不超過6個月。對符合條件的舉報人員,給予獎勵。

  近日,根據群眾舉報,市醫療保障局立即組成稽查專班,對某某鎮某某村衛生所無故不給患者報銷、換人就診、分解處方等違反協議管理行為進行了調查,共涉及患者72人,涉及醫?;?258.2元。依據有關規定,擬對該衛生所按違規金額的5倍扣減醫保結算款,并已暫停其門診統籌定點資格。問:如何才能得到舉報獎勵呢?答:只需要滿足三個條件:

 ?。ㄒ唬┚儔ㄇ榭鼉櫓な羰?,造成醫療保障基金損失或因舉報避免醫療保障基金損失;

 ?。ǘ┚儔ㄈ頌峁┑鬧饕率?、證據事先未被醫療保障行政部門掌握;

 ?。ㄈ┚儔ㄈ搜≡裨敢獾玫驕儔ń崩?。問:市醫療保障局的舉報電話是多少?

  答:市醫療保障局設置24小時舉報電話:15107221995,歡迎大家舉報,并對我們的工作進行監督。

(天門日報全媒體記者付磊磊)

關于欺詐騙保,這些您應該知道!

  1、醫療機構通過獎勵現金、免費食宿、減免費用等手段誘導參保人員住院是否屬于欺詐騙取醫?;鷂シㄐ形?

  答:屬于欺詐騙保行為。定點醫療機構通過虛假宣傳、社區體檢、優惠減免等手段騙取參保人員住院獲得醫保報銷收入。主要問題在于夸大療效、夸大病情將不需要住院治療的醫保對象收治入院,增加患者醫療負擔;優惠減免甚至“零自費”誘導醫保對象住院,騙取醫?;鵯葉曰頰咴斐梢攪埔?。

  2、醫保是否規定出院后15天(或一定時間)內不能再住院?

  答:沒有。參保人員是否需要住院是由醫生根據病情決定的,醫保沒有“出院15天內不能再住院”等住院限制規定。

  3、能否將自己的醫保保證件借給他人或醫院辦理住院登記報銷?

  答:不能。出借本人醫保證件給他人或醫院辦理醫保住院報銷的行為屬欺詐騙保違法行為。

  定點醫療機構利用醫保對象身份偽造住院登記、臨床病歷、診療明細和虛記費用等手段通過住院報銷騙取醫?;?,屬于嚴重的違法違紀行為。

  4、醫??茉詼ǖ鬩攪蘋夠蛞┑旯郝蟶鈑悶坊蛉∠紙鷴?

  答:不能。醫??ㄖ饕糜謚Ц抖ǖ鬩攪蘋?、定點藥店門診、購藥費用、支付門診慢性?。ü娑ú≈鄭┖妥≡閡攪品延彌懈鋈爍旱5牟糠?,不能刷卡購買生活用品和套取現金。

  5、參?;頰咦≡浩詡?,如突發其他疾病需要轉科繼續住院治療的,是否需重新辦理入院?

  答:不需要。參?;頰咦≡浩詡?,突發它科疾病或查出它科疾病必須繼續住院治療的,應辦理院內轉科手續,按一次住院處理,負擔一次起付線。院內轉科只能辦理一次,如轉科后又需回原轉出科室或到第三個科室住院,應重新辦理入院手續,按兩次住院處理應負擔兩次起付線。

  6、參?;頰咦≡浩詡?,醫保是否對住院天數或住院費用有限制?

  答:沒有?;頰呤欠翊锏匠鱸罕曜際且繳萘俅艙锪魄榭齠?,醫保對住院天數和住院費用沒有任何限制。如患者未達到出院標準,醫院或醫生以各種理由要求出院后再入院,屬分解住院行為。如患者達到出院標準,應及時辦理出院,如拒不出院,其費用由個人承擔。

  7、住院期間能否隨意離院?能否與他人共用一個床位?

  答:不能。治療期間不在院或沒有單獨床位的屬掛床住院,患者住院期間須有單獨的固定床位,并按照醫院登記的病房床位接受輸液等治療,住院期間需遵守醫院的管理規定,不能隨意離院。

  8、大病保險超過部分報銷比例是多少?

  答:大病醫保沒有具體的病種,凡是參加湖北省基本醫療保險的人員,都可以納入大病保險制度范圍。大病保險報銷即在同一個保險年度內,參保人員的醫療費用,經基本醫保報銷后,個人自負超過1.2萬元以上的金額,就可至少報銷55%。在計算大病保險個人累計負擔額度時,不扣除貧困患者當年享受的醫療救助額度。

  9、參保人員住院期間,如清單收費與實際診療項目不一致,應如何處理?

  答:參保人員在住院期間,如發現一日清單收費與實際診療項目不符,存在虛計費用、分解收費、重復收費或串換項目等問題,增加醫?;頰咦苑迅旱?,造成基金流失的,患者可拒絕簽字并向醫保經辦機構投訴。

  串換項目是指將醫保不予報銷的醫療項目串換成醫保目錄內的項目由醫?;鴇ㄏ?。

  虛計費用是指將沒有使用的醫療費用記錄在診療項目中由醫保報銷。

  分解收費是指違反物價規定標準將聯合收費項目分單項收費增加醫保報銷費用。

  10、基本醫療保險基金不予支付的費用有哪些?

  答:就(轉)診交通費、急救車費、擔架費;電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、煤火費、電冰箱費及損壞公物賠償費;陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費;膳食費(含營養餐、藥膳);書刊報紙費、文娛活動費以及其他特需生活服務費用。

相關鏈接

友情鏈接

關于我們網站聲明網站地圖聯系我們

版權所有:天門市人民政府  主辦單位:天門市人民政府辦公室

政府網站標識碼:4290060001 鄂ICP備05005537福建体彩彩票官方网站

  
移動門戶端